실손보험 청구 간소화제도 국회본회의 통과, 장점과 단점은 무엇인가

실손보험 청구 간소화제도가 14년 만에 국회 본회의를 통과했습니다. 2009년 국민권익위원회가 제도 개선을 권고하였지만, 보험계와 의료계가 격렬하게 대치하면서 14년 동안 무산되었는데요. 이제 유예기간 1년이 지나면 종이서류 없는 실손의료보험 청구가 가능해집니다.

 

 

 

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1) '실손보험 청구 간소화' 어떤 내용인가?

현재의 실손보험 청구

실손의료보험은 본인부담금 및 비급여 항목 중 일부를 보장한도 내에서 자기부담금(약 20~30%)을 제외한 나머지를 보상해 주는 제도입니다. 실손보험의 정의는 조금 복잡하지만, 대충 어떤 의미인지는 다들 아실 겁니다.

 

보험가입자가 실손보험을 청구하려면, 치료받은 병원에 직접 방문해서 각종 서류를 발급받아야 합니다. 그리고 직접 보험사에 제출도 해야 하죠. 이 과정이 은근히 번거롭기 때문에 소액의 치료비는 청구하지 않는 경우가 많습니다. 그 결과 미청구 보험금이 한해 2~3천억 원이 될 정도입니다.

 

바뀌는 실손보험 청구

보험가입자의 실손보험금 청구를 수월하게 하기 위해 실손보험 청구 간소화 제도가 시행됩니다. 간소화제도가 시행되면, 진료를 받은 병원에서 중계기관(심평원 또는 보험개발원 거론)에 전자적 방법으로 증빙서류를 제출합니다. 중계기간은 해당 증빙서류를 보험사로 다시 전송합니다.

 

2023년 10월 6일 본회의를 통과한 실손보험 청구 간소화제도는 1년 후인 24년 10월부터 시행예정입니다. 다만, 30병상 이하의 규모가 작은 의원급 의료기관에 대해서는 2년까지 유예기간이 주어집니다.

 

실손보험 청구 간소화제도란?

 

2) 간소화 제도의 장점

실손보험 청구 간소화제도가 시행되면, 소비자(보험가입자)가 직접 서류를 처리해야 하는 불편이 사라집니다. 보험사 입장에서는 일부 의료기관에서 과잉진료 및 유도진료를 받게 하여 불필요한 실손보험금을 유발하는 것을 방지할 수 있습니다. 보험 관련 지식이 없는 환자를 이용하여 보험사기를 초래하는 문제도 보험사가 적극적으로 대응할 수 있습니다.

 

3) 간소화 제도의 단점

간소화 서비스의 전산 구축비용은 보험사가 부담합니다. 보험사는 구축비용을 회복할만한 행동을 할 것으로 예측됩니다. 또, 의료기관에서 직접 받은 서류를 기반으로 자체적인 DB를 구축할 수 있습니다. 의료기관의 진료내역과 규모를 파악할 수 있고, 환자 개개인의 진료정보를 보험회사가 보유하게 됩니다. 이렇게 되면 보험사가 실질적 우위를 점하게 되고, 환자를 선별하고 고액 보험금은 지급을 거부하는 사례가 발생할 수 있습니다.

실손보험 간소화 제도의 장점과 단점은?

 

4) 맺음말

실손보험 청구 간소화제도가 국회 본회의를 통화했지만, 의료계는 반발하고 있습니다. 의료법 21조(의사가 환자가 아닌 다른 사람에게 환자 진료기록 또는 조제기록을 열람케 하거나 사본을 주는 행위를 금지한다)에 따라 위헌소송 및 제도 보이콧 등이 예상됩니다. 간소화제도가 목적 자체는 긍정적인 만큼 유예기간 1년 동안 충분한 검토와 고민 해결을 기대해 봅니다. 

 

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